Dras.: Mª Jesús Vázquez Ariño, Ana de la Varga Gallego, Marta Conejo Fraile, Paulina Oliva Navarrete
Hospital La Paz. Madrid
30-Enero-2003
DEFINICIÓN
El
linfedema es un edema por acúmulo anormal de líquido en el tejido subcutáneo,
secundario a la incapacidad del sistema linfático para depurar la linfa. El líquido
linfático es rico en proteínas; esa aglomeración anormal de proteínas
origina: edema, inflamación crónica y fibrosis. Se trata,
pues, de una enfermedad evolutiva y crónica. Según Clarysse y Markawski
nos encontramos ante un linfedema cuando al medir perímetros simétricos entre
las extremidades existe una diferencia superior a 1,5
2 cm.. La detección precoz
de estos cambios de volumen en la extremidad es muy importante porque la
eficacia del tratamiento depende de ello, además de evitar complicaciones.
CLASIFICACIÓN
Es difícil ponerse de acuerdo en cuanto a la clasificación
del linfedema. A lo largo de los años distintos autores han clasificado el
linfedema basándose en su etiología, clínica, topografía, etc.
La clasificación del
club de linfología es la más aceptada y la que se utiliza actualmente.
Realizada en 1987 por Jiménez Cossio, es una clasificación etiológica:
·
Primario: de
aparición espontánea o tras un desencadenante, por ausencia congénita del
tejido linfático o anormalidad en el desarrollo del mismo. Puede ser
hereditario (Enf. de Milroy) o no hereditario (precoz o tardío).
·
Secundario:
causado por obstrucción o interrupción del sistema linfático. La causa más
frecuente, posquirúrgico: Mastectomía en las mujeres y Prostatectomía en
varones. Otras causas son las neoplasias, el flebolinfedema y las infecciones (filariasis).
FISIOLOGÍA
La función primaria del sistema linfático es aclarar el espacio
intersticial del exceso de líquidos proteinaceos y retornarlos a la circulación
sanguínea. Cuando este fluido no es adecuadamente retirado se produce el
linfedema.
Para valorar la actividad del sistema linfático se utiliza el término carga
linfática (lymphatic load) que corresponde a la cantidad de proteínas
plasmáticas que han de ser evacuadas por unidad de tiempo a través del sistema
linfático.
Existen tres vías de entrada de fluidos al sistema linfático, por
pinocitosis, por difusión y a través
de las uniones intercelulares, esta última es la vía más importante, por
ellas se absorben las macromoléculas.
Una vez captadas las sustancias por el sistema linfático estas deben ser
transportadas hacia el torrente venoso, esto es así gracias a las fuerzas
externas sobre la pared de los vasos linfáticos, la contracción activa de las
células musculares lisas de la pared de los vasos, y actualmente se habla de
una unidad funcional denominada LINFANGIÓN: Segmento colector linfático
comprendido entre dos válvulas. Posee contractilidad propia y produce el
movimiento direccional de la linfa. Está inervado por sistema nervioso simpático.
Según Földi el sistema linfático es suficiente cuando la
capacidad de transporte es mayor que la carga linfática, cuando esto no es así
se produce el LINFEDEMA.
PROTOCOLO
DE VALORACIÓN.
Es necesario contar con un protocolo de valoración para medir de
una modo objetivo la mejoría del paciente.
Empezamos recogiendo los datos de paciente; tiempo de aparición
del linfedema; mecanismo desencadenante; tratamientos previos realizados; si ha
presentado complicaciones,...
Continuamos con la exploración: Inspección:
localización y aspecto de la piel; Palpación: temperatura, consistencia del
edema (blando, duro, leñoso o fibroso). Signo de Stemmer: incapacidad
para pellizcar un pliegue de piel en la raiz de los dedos, en concreto, el 2º,
debido al incremento de espesor. Sin olvidarnos de valorar el balance articular
de la extremidad afecta, el dolor, la posible afectación del plexo y como
repercute todo ello en las AVD.
MEDIDAS DE
LINFEDEMA: La primera
manifestación del linfedema será el aumento de volumen de la extremidad
afecta, para que sea apreciable debe ser de al menos un 10%.
En clínica usualmente se utilizan medidas manuales:
Circometría: ir midiendo de forma simétrica en ambas extremidades, realizando
6 o 7 mediciones del miembro edematoso y del contralateral.
Otros métodos menos utilizados: Volometer, Tonometría.
DIAGNÓSTICO.
Lo primero es hacer un diagnóstico diferencial, una vez que
sabemos que nos encontramos ante un linfedema, hay que diferenciar si es primario
o secundario. Si el paciente no está estudiado, existe una batería de
pruebas que hay que solicitar.
Lo más
importante será la PRECOCIDAD en el diagnóstico, por lo que es fundamental una METODOLOGÍA
ADECUADA.
1. La prueba más importante es la linfogammagrafía
indirecta o isotópica: objetiva la velocidad de tránsito a través de
los canales linfáticos. Siempre se debe pedir.
2. Ecografía:
Informa acerca del estado del tejido celular subcutáneo y del pronóstico.
3. RMN: Al igual que la anterior sólo tiene
valor pronóstico.
4. Linfoangioresonancia: Si existe indicación
quirúrgica.
DIAGNÓSTICO
DIFERENCIAL:
COMPLICACIONES:
Las más importantes debidas al déficit defensivo-inmunitario: INFECCIONES:
Desde micosis hasta erisipela: infección
cutánea propagada a través del sistema linfático, grave afectación sistémica,
se trata con penicilina, y en casos seleccionados se realiza profilaxis con
Penicilina-benzatina 1.200.000 U. Cada 20 días
_ Linfangitis: eritema lineal sobre el trayecto del
vaso linfático.
_ Esclerosis: transformación tisular más frecuente.
_ Plexopatía: la más frecuente la fibrosis
postirradiación.
_ Linfangiosarcoma: rara pero mortal, por lo que hay
que pensar en ello.
TRATAMIENTO
DEL LINFEDEMA
El tratamiento del linfedema reúne
tres características. precoz, conservador y de por vida.
Está
basado en la terapia física descongestiva que consta de:
Los objetivos
del tratamiento son:
PREVENCIÓN, HIGIENE Y CUIDADO DE LA PIEL
La piel
es la puerta de entrada de múltiples infecciones que pueden dar lugar a una
mala evolución del linfedema. Se le dan al paciente una serie
de recomendaciones:
1. Uso
de agentes tópicos
2. Precaución
en el trabajo y en casa
3. Indicaciones
sobre el vestido, la alimentación y
los cuidados personales
4. Normas
médicas
DRENAJE LINFÁTICO MANUAL
Es una técnica para ayudar a
drenar el acúmulo de linfa de los tejidos a través de un sistema linfático
que se ha vuelto incompetente. En primer lugar se realiza una serie de roces
ligeros que irán seguidos de dos maniobras: Maniobra de llamada o evacuación
y maniobra de reabsorción o captación. Por último se ejecutan las
manipulaciones que serán diferentes según la parte del cuerpo a tratar. Cada
sesión dura de 40 a 60 minutos, se realiza 5 días a la semana durante 3 ó 4
semanas.
MEDIDAS DE CONTENCIÓN
La compresión externa
aumenta la presión hidrostática intersticial y reduce la tendencia a la
formación del edema. Se usan vendajes elásticos durante el tiempo que se esté
realizando el DLM, posteriormente se indica la utilización de brazaletes y
guantes.
CINESITERAPIA DESCONGESTIVA
Consiste en la movilización
activa de tipo aeróbico en sesiones de 30 minutos. Se realiza diariamente y con
medidas de contención. Se recomienda la natación y evitar ejercicios que
fatiguen. Son muy útiles también los ejercicios respiratorios.
TRATAMIENTOS ALTERNATIVOS
PRESOTERAPIA: El mecanismo de acción es similar a
las medidas de contención. Se usan dos técnicas: La compresión neumática
intermitente y los baños de mercurio.
HIDROTERAPIA: A
través de las propiedades del agua se puede mejorar el tono muscular, reducir
la inflamación y favorecer la dinámica venosa. Las técnicas son la natación
o baño en el mar, hidromasaje, baño en piscina, baños de contraste y gimnasia
acuática.
FÁRMACOS:
Los linfofármacos son aquellas sustancias con acción linfocinética,
antiedematosa, proteolítica tisular y antiinflamatoria. El fármaco de elección
son las Benzopironas.
TRATAMIENTO
QUIRÚRGICO: La cirugía es posible en la mayoría de los casos pero no conduce
a una regresión total y definitiva del edema.